Casa de Asigurări de Sănătate Maramureș a efectuat în prima parte a acestui an mai multe controale la farmacii sau furnizori de servicii medicale, fiind identificate mai multe probleme. Astfel, pe Asistență medicală primară au fost 34 de furnizori controlați în primul semestru. Probleme descoperite: „Raportarea de servicii medicale primare care au fost efectuate de către alt medic decât medicul care a raportat efectuarea serviciilor medicale primare, raportarea de servicii medicale primare care nu au fost efectuate, raportarea de servicii medicale primare care nu sunt în pachetul de bază, nerespectarea programului de activitate, nerespectarea prevederilor legale privind prescrierea formularelor de concediu medical, nerespectarea obligației de a completa corect și la zi formularele privind evidențele obligatorii cu datele corespunzătoare activității desfășurate sau nerespectarea structurii de personal și omiterea notificării modificărilor intervenite pe parcursul derulării contractului”.
Adăugăm nerespectarea asigurării continuității asistenței medicale primare prin centrele de permanență de către medicul de familie și de către asistentul medical, nerespectarea asigurării în mod obligatoriu a unei echipe medicale formată din medic de familie și asistent medical la centrele de permanență și nerespectarea prevederile legale cu privire la procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista B, pensionari 90%, nerespectarea prevederilor legale cu privire la prescrierea și eliberarea concediilor medicale, respectiv prelungirea concediului medical în afara perioadei de valabilitate a concediului medical inițial, nerespectarea prevederilor legale cu privire la utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigații paraclinice – analize medicale de laborator recomandate de medicii de familie în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază, nerespectarea prevederilor legale privind prescripția medicală cu și fără contribuție personală, nerespectarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, lipsa fișelor de consultație pentru asigurații înscriși pe lista medicilor de familie, lipsa afișării la loc vizibil a pachetului de servicii medicale de bază și a pachetului minimal, lipsa consemnării în evidentele primare obligatorii ale cabinetului, lipsa afișării la loc vizibil a drepturilor și obligațiilor asiguratului sau lipsa consemnării simptomatologiei în fișa medicală”.
Dacă ne referim la Ambulatoriul de specialitate clinic în perioada amintită au fost controlați 16 furnizori, fiind depistate mai multe probleme: „Raportarea de servicii medicale de specialitate clinică neefectuate, nerespectarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, nefinalizarea actului medical efectuat prin eliberarea prescripției medicale pentru medicamente cu sau fără contribuție personală, după caz, în situația în care concluziile examenului medical impun acest lucru, raportarea de servicii medicale de specialitate clinică de control care nu au la bază o consultației inițială efectuată în baza unui bilet de trimitere, nerespectarea programului de activitate, nerespectarea obligației de a elibera prescripții medicale/scrisori medicale, nerespectarea obligației de a completa corect și la zi formularele privind evidențele obligatorii cu datele corespunzătoare activității desfășurate, neutilizarea fișelor de monitorizare în cazul bolnavilor cronici în ambulatoriul de specialitate clinic sau nerespectarea obligațiilor legale referitoare la prescrierea concediilor medicale conform OUG nr. 158/2005”.
Pe Ambulatoriul de specialitate paraclinic au fost 2 controale, problemele identificate fiind legate de raportarea de servicii medicale paraclinice care au fost efectuate de către alt medic decât medicul care a raportat efectuarea serviciilor medicale paraclinice, s-au identificat aparate cuprinse de către furnizor în cadrul Raportului de evaluare laboratoare care nu se aflau în locația laboratorului sau aparate nefuncționale, astfel modificându-se elementele care au stat la baza stabilirii punctajului obținut de furnizorul de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice, respectiv modificându-se valoarea de contract, raportarea eronată de serii și numere de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate. Apoi, nu s-a respectat programul de lucru declarat în Contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice, medicul de laborator nerespectând programul de lucru declarat, respectiv s-au identificat investigații medicale paraclinice pentru pacienți care în perioada de valabilitate a biletului de trimitere pentru investigații medicale paraclinice au fost internați în spital, fără ca investigațiile recomandate să fie efectuate în ambulatoriu anterior internării.
Au fost și șase spitale din județ controlate pe asistență medicală spitalicească. Problemele identificate au fost legate de nerespectarea prevederilor privind întocmirea fișelor de spitalizare de zi (FSZ) pentru situațiile în care pacientul era internat pe diagnostice “caz rezolvat” întocmindu-se câte o FSZ pentru fiecare vizită, în loc de o FSZ cu consemnarea numărului de vizite, necompletarea tuturor datelor cerute de formularele medicale respectiv, lipsa consemnării datei, a orei vizitei și a tratamentul administrat, nerespectarea obligației de a raporta corect consumul de medicamente în vederea calculării taxei clawback, nerespectarea prevederilor legale cu privire la prescrierea de medicamente la externare, scrisorile medicale sau biletele de ieșire din spital nu conțin explicit toate elementele prevăzute în scrisoarea medicală, neînregistrarea în FSZ la fiecare prezentare a pacientului a următoarelor informații: data vizitei, ora de început și ora de sfârșit a vizitei, neînregistrarea în FSZ a investigațiile de laborator și a tratamentul pentru fiecare vizită, internarea pacienților în regim de spitalizare de zi strict pentru investigații paraclinice, internarea pacienților în regim de spitalizare de zi strict pentru cazuri tratabile în ambulatoriul de specialitate clinic, neconcordanța între FOCG (foi de observație clinică generală) și criteriile de internare sau nerespectarea obligațiilor legale referitoare la prescrierea concediilor medicale conform OUG nr. 158/2005.
Dacă vorbim de furnizori de medicamente și materiale sanitare, în perioada amintită am avut 11 controale efectuate de CAS Maramureș. Și aici au fost găsite probleme, respectiv a fost depistată nerespectarea modului de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, nerespectarea obligației de a raporta corect consumul de medicamente în vederea calculării taxei clawback, nerespectarea obligativității de a anula sau prin înscrierea mențiunii „anulat” DCI-urile / medicamentele care nu au fost eliberate în fața primitorului, pe toate exemplarele prescripției medicale în condițiile stabilite de norme, nerespectarea obligației privind anunțarea instituției cu privire la modificarea oricăreia dintre condițiile care au stat la baza încheierii contractului, nerespectare programului de activitate declarat în contractul de furnizare, respectiv farmacia nu aprovizionează continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în listă cu prioritate cu medicamentele al căror preț/unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu prețul de referință.
Dragoș HOJDA
