Furnizorii de servicii de medicină dentară au primit vizita celor de la Casa de Asigurări de Sănătate Maramureș în prima jumătate a anului, în total fiind efectuate un număr de 15 controale. Ca și probleme identificate, CAS Maramureș amintește raportarea de servicii medicale dentare neconsemnate în documentele primare ale furnizorului, nerespectarea obligației de a completa registrul de consultații, astfel încât să fie identificabil pacientul şi persoana care a oferit serviciul, diagnosticul, tratamentul precum şi data şi ora când acesta a fost furnizat, nerespectarea programului de lucru comunicat, furnizorul de servicii de medicină dentară fiind închis în intervalul orar verificat, nerespectarea obligației de a afișa la loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, precum şi datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, email, pagină web, respectiv nerespectarea obligației de a deține/utiliza formulare cu regim special (certificate de concediu medical, bilete de trimitere, prescripții medicale).
Tot în perioada amintită am avut 2 controale la furnizori de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, fiind identificate mai multe deficiențe: „Raportarea de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu în același intervalul orar în care personalul care a efectuat serviciul medical de îngrijiri la domiciliu presta activitate de natură salarială la un alt angajator, raportarea de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu neconsemnate în documentele primare ale furnizorului, nerespectarea obligației de a notifica casa de asigurări de sănătate, despre modificarea oricăreia dintre condițiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, cel târziu în ziua în care modificarea produce efecte şi să îndeplinească în permanență aceste condiții pe durata derulării contractelor; notificarea se face conform reglementărilor privind corespondența între părți prevăzute în contract, nerespectarea programul de lucru comunicat, furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu fiind închis în intervalul orar verificat, nerespectarea obligației de a utiliza prescripția medicală pentru prescrierea substanțelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope în terapia durerii sau necomunicarea prin scrisoare medicală, în toate cazurile direct, în scris, atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu și îngrijirile paliative la domiciliu, cât și medicului de familie al asiguratului, evoluția stării de sănătate a acestuia”.
Am avut tot 2 controale la furnizori de asistență medicală de urgență şi transport sanitar, aici fiind depistată raportarea de servicii de transport sanitar neasistat care nu sunt prevăzute în pachetele de servicii medicale.
„Principalele măsuri propuse urmare acțiunilor de control pe domenii de asistență medicală:
Asistență medicală primară
Recuperarea sumelor aferente serviciilor medicale neefectuate;
Diminuarea cu 10% a valorii minime garantate a punctului „per capita” pentru raportarea de servicii medicale primare neefectuate;
Rezilierea contractului de furnizare pentru nerespectarea programului de activitate declarat mai mult de 3 zile consecutiv;
Revocarea deciziei de evaluare pentru nerespectarea legislației privind evaluarea;
Imputarea contravalorii indemnizațiilor de concediu medical plătite din FNUASS;
Diminuarea cu 5-10% a valorii minime garantate a punctului „per capita” pentru nerespectarea programului de activitate declarat;
Recuperarea sumelor aferente prescripțiilor de medicamente pentru care nu s-a respectat condițiile de legalitate și protocolul terapeutic;
Recuperarea sumelor aferente indemnizațiilor de concediu medical prescrise;
Recuperarea accesoriilor rezultate din sumele raportate și decontate furnizorilor;
Avertisment scris pentru nerespectarea prevederilor legale privind prescripția medicală cu și fără contribuție personală;
Avertisment scris pentru nerespectarea obligației de a completa corect și la zi formularele privind evidențele obligatorii cu datele corespunzătoare activității desfășurate;
S-a dispus furnizorului respectarea tuturor obligațiilor contractuale și remedierea deficiențelor;
Sancționarea contravențională cu avertisment pentru nerespectarea prevederilor legale cu privire la prescrierea și eliberarea concediilor medicale;
S-a dispus încetarea convenției privind eliberarea de certificate medicale;
Amendă contravențională pentru nerespectarea prevederilor OUG nr. 158/2005.
Ambulatoriul de specialitate clinic
Imputarea contravalorii serviciilor medicale de specialitate clinică neefectuate;
Imputarea contravalorii indemnizațiilor de concediu medical plătite din FNUASS;
Recuperarea sumelor aferente prescripțiilor de medicamente pentru care nu s-a respectat condițiile de legalitate și protocolul terapeutic
Diminuarea cu 10% a valorii de contract aferente lunii în care s-a constatat raportarea de servicii medicale de specialitate clinică neefectuate;
Diminuarea cu 5-10% a valorii minime garantate a punctului „per capita” pentru nerespectarea programului de activitate declarat;
Diminuarea valorii de contract cu 10% a valorii minime garantate a punctului pe luna în care s-au constatat abateri;
Amendă contravențională pentru nerespectarea prevederilor OUG nr. 158/2005.
Ambulatoriul de specialitate paraclinic
Recalcularea valorii de contract pentru cazurile în care aparatură medical lipsea din cadrul laboratorului;
Diminuarea valorii de contract cu 5% a contravalorii serviciilor paraclinice din în care s-au constatat abateri;
Avertisment scris pentru nerespectarea obligațiilor contractuale.
Asistența medicală spitalicească
Diminuarea cu 0,5% a valorii de contract pentru lunile în care s-au constatat deficiențele;
Reținerea sumei echivalentă cu contravaloarea medicamentelor consumate de și neraportate în vederea calculării taxei clawback;
Recuperarea accesoriilor rezultate din sumele raportate și decontate furnizorilor;
Sancțiunea contractuală de 200 de lei / caz pentru nefinalizarea actul medical efectuat prin eliberarea prescripției medicale pentru medicamente cu sau fără contribuție personală, după caz, în situația în care concluziile examenului medical impun acest lucru;
Respectarea criteriilor de internare;
Nu se vor interna pacienți în regim de spitalizare de zi strict pentru investigații paraclinice;
Furnizorul de servicii medicale spitalicești controlat va înregistra în FSZ fiecare prezentare a pacientului cu următoarele informații: data vizitei, ora de început și ora de sfârșit a vizitei;
Furnizorul va înregistrat în FSZ investigațiile de laborator și tratamentul pentru fiecare vizită;
Formularul de scrisoare medicală va conține explicit toate elementele prevăzute în modelul de scrisoarea medicală;
Completarea seriilor și a numărului formularelor de concediu medical în FOCG;
Completarea seriilor și a numărului formularelor de bilete de trimitere în registrele de consultație din camera de gardă;
Se va utiliza ecuson pentru vizitatori, care va avea o culoare distinctă față de cele ale angajaților spitalului;
Nu se vor interna pacienți în regim de spitalizare de zi strict pentru cazuri tratabile în ambulatoriul de specialitate clinic.
Furnizori de medicamente și materiale sanitare
Reținerea sumei echivalentă cu contravaloarea medicamentelor consumate de și neraportate în vederea calculării taxei clawback;
Recuperarea sumelor aferente prescripțiilor medicale care au fost eliberate fără respectarea legislației;
Diminuarea cu 5% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au constatat abateri;
Recuperarea accesoriilor rezultate din sumele raportate și decontate furnizorilor;
Avertisment scris pentru luna în care s-au încălcat prevederile legale, fiind la prima constatare;
Avertisment scris pentru nerespectarea obligației de a anunța instituția cu privire la modificarea oricăreia dintre condițiile care au stat la baza încheierii contractului;
Remedierea obligațiilor legale încălcate.
Furnizorii de servicii de medicină dentară
Raportarea de servicii medicale dentare neefectuate;
Diminuarea cu 5% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au constatat abateri;
Diminuarea cu 10% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au constatat abateri;
Nerespectarea obligației de a utiliza formulare cu regim special (certificate de concediu medical, bilete de trimitere, prescripții medicale).
Furnizori de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
Reținerea sumelor decontate din FNUASS aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu neefectuate;
Diminuarea cu 5% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au constatat abateri;
Remedierea obligațiilor legale încălcate.
Furnizori de asistență medicală de urgență şi transport sanitar
Recuperarea contravalorii de servicii de transport sanitar neasistat care nu sunt prevăzute în pachetele de servicii medicale”, arată CAS Maramureș.
Dragoș HOJDA
